偏差調(diào)查是任何GMP活動(dòng)中很重要的質(zhì)量方法。在FDA和其他監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)布的規(guī)則下，偏差是經(jīng)常被提起的問題。許多機(jī)構(gòu)公司在偏差調(diào)查的編寫和管理方面存在很多問題。在偏差調(diào)差中經(jīng)常遇到的8個(gè)問題怎么避免！

1.未利用歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)

        隨著時(shí)間的推移，通過調(diào)查收集到的信息包含了大量的數(shù)據(jù)，可用于不斷改進(jìn)、提高生產(chǎn)力和減少調(diào)查的再次發(fā)生。許多公司每年只審查數(shù)據(jù)一次，而且有些敷衍了事。一個(gè)良好的趨勢過程是監(jiān)測和積極應(yīng)對發(fā)展中問題的一個(gè)重要因素。跟蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(根本原因、功能組、單元操作)將有助于持續(xù)監(jiān)控設(shè)備中按產(chǎn)品、流程區(qū)域和功能組等發(fā)生的事件類型和根本原因。制定標(biāo)準(zhǔn)事件類別和可采取行動(dòng)的根本原因清單，以便趨勢偏差和調(diào)查數(shù)據(jù)。這份清單可以超過200或更多數(shù)據(jù)，可以幫助調(diào)查人員以可操作的方式寫出他們的根本原因。

偏差調(diào)差

2.把人為錯(cuò)誤作為根本原因

       這是監(jiān)管當(dāng)局在其缺陷中經(jīng)常引用的缺陷。重復(fù)把人為錯(cuò)誤作為根本原因是一個(gè)跡象，表明您的組織沒有權(quán)力和/或資源來找出真正的根本原因，并糾正重復(fù)出現(xiàn)的潛在問題。

人的錯(cuò)誤可以是一個(gè)根本原因類別，但它本身很少是真正的和可采取行動(dòng)的根本原因。真正的根本原因通常是在其他領(lǐng)域，如程序(“步驟x.x不明確”)、培訓(xùn)(“由于SOP沒有列入培訓(xùn)課程而沒有被安排關(guān)于程序的培訓(xùn)”)、環(huán)境（由于火災(zāi)報(bào)警引起的注意力分散）或機(jī)器(“設(shè)備設(shè)計(jì)和布局不當(dāng)”)。

       重要的是找到一個(gè)真正的、潛在的根源，并以可操作的方式描述它，以防止再次發(fā)生，并減少今后與人員錯(cuò)誤相關(guān)的事件的數(shù)量。這類事件在生產(chǎn)效率損失、合規(guī)和勞動(dòng)力成本以及調(diào)查不合格行為所需的人力資源等方面給企業(yè)造成了驚人的損失。對于大型制藥公司來說，偏差的平均成本高達(dá)數(shù)萬美元。防止人為錯(cuò)誤的再次發(fā)生不僅節(jié)省了組織的資金，而且降低了合規(guī)問題的可能性，包括監(jiān)管缺陷。

      一些質(zhì)量系統(tǒng)不允許將人為錯(cuò)誤用作根本原因，以防止組織無法識別和解決錯(cuò)誤背后的真正根源(見下面的錯(cuò)誤#3)。例如，在許多(但肯定不是所有)人為錯(cuò)誤事件中，所涉及的員工可以在錯(cuò)誤變成偏差之前檢測到錯(cuò)誤。因此，在這種情況下，“發(fā)現(xiàn)問題的能力不足”是可采取行動(dòng)的根本原因。由此產(chǎn)生的CAPA(糾正和預(yù)防行動(dòng))將是咨詢或額外培訓(xùn)，重點(diǎn)是提高個(gè)人發(fā)現(xiàn)和解決錯(cuò)誤的能力，或其他工作輔助或改進(jìn)人機(jī)界面(HMI)，使操作者能夠及時(shí)更好地發(fā)現(xiàn)問題，以防止出現(xiàn)偏差。僅僅建議“注重細(xì)節(jié)”或“GMP的重要性”，作為一個(gè)獨(dú)立的CAPA來說，是不具體的，也是不夠的。如果有人不理解GMP的重要性，他們就不應(yīng)該在GMP環(huán)境下工作，而且他們肯定需要更多的培訓(xùn)。

3.沒有找到可能的根本原因

       調(diào)查出根本原因的偏差調(diào)查所占的百分比是衡量質(zhì)量體系健康的一個(gè)很好的指標(biāo)-這個(gè)百分比越高，越好。沒有找出根本原因的原因是多方面的，沒有投入足夠的時(shí)間和資源是其中之一。然而，更普遍的情況是作出了足夠的努力，收集所有必要的事實(shí)和信息，但仍然找不到根本原因。有時(shí)，這是調(diào)查人員技能直接導(dǎo)致的，他們可能沒有受過充分的培訓(xùn)，或?qū)λ鎲栴}缺乏技術(shù)上的掌握。

        然而，令人驚訝的是，調(diào)查得出的結(jié)論也令人驚訝，即無法查明“確定的”根本原因，盡管有所有必要的資料，而且結(jié)論是顯而易見的。對事實(shí)的錯(cuò)誤解釋或不現(xiàn)實(shí)的確定性概念可能會(huì)使調(diào)查無法找到最可能的根本原因。沒有任何監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)要求所有調(diào)查結(jié)論都是確定的。一個(gè)最可能的根本原因是以徹底調(diào)查為基礎(chǔ)并以現(xiàn)有數(shù)據(jù)和資料為依據(jù)的，這就足夠了。

對于手頭的問題，應(yīng)該選擇合適的RCA(根原因分析)工具。對于更困難的調(diào)查，Kepner-Tregoe或IS-IS NOT分析通?？梢詮囊幌盗胁灰恢碌氖聦?shí)中找出最具挑戰(zhàn)性的最可能的根本原因。

4.找不到真實(shí)的根本原因

       找到真正的根源是至關(guān)重要的。在許多情況下，組織未能找出和糾正一個(gè)容易解決的問題的真正根源，結(jié)果他們遭受了數(shù)百萬美元的損失(甚至更糟)。真正的根本原因是一個(gè)可采取行動(dòng)的原因，是最符合現(xiàn)有的事實(shí)和徹底調(diào)查得出的信息，可以是最可能的根本原因，上述提到。

       真正的根本原因是允許事件發(fā)生的潛在原因。了解真正的根本原因需要收集所有相關(guān)的事實(shí)。有時(shí)，這些在事件發(fā)生時(shí)就被清楚地理解了。其他時(shí)候，它需要深入的技術(shù)評估，可以跨越幾個(gè)月。  

       評估是否找到了真正的根本原因一個(gè)很好的測試是，看看是否可以用直接采取行動(dòng)的形式來說明，這意味著它與糾正行動(dòng)有著明確的聯(lián)系且在可控制范圍內(nèi)。一個(gè)簡單而有效的方法，以確定是否找到了真正的，可采取行動(dòng)的根本原因是在調(diào)查結(jié)束時(shí)使用5 Whys工具，包括應(yīng)用于更先進(jìn)的工具，如魚骨圖或Kepner-Tregoe分析（KT法，問題解決技巧-方法）。

       例如，備用電源的故障不是真正的、可采取行動(dòng)的根本原因。為什么備用電源失靈？颶風(fēng)馬修不能被列為可采取行動(dòng)的根本原因，因?yàn)樵摻M織無法防止颶風(fēng)。然而，備用電源預(yù)防性維護(hù)程序不足可能是真正的根本原因，在這種情況下，糾正措施是完善程序。

5.準(zhǔn)備一份不明確或難以跟進(jìn)的調(diào)查報(bào)告

       許多寫調(diào)查報(bào)告的人忘記了，他們的讀者不僅是內(nèi)部員工，而最終還是外部第三方，比如檢查員。因此，調(diào)查必須易于理解和清晰，包含所有必要的支持事實(shí)和理由，以便在事件發(fā)生后幾年還能理解。要做到這一點(diǎn)，最困難的挑戰(zhàn)是在不顯示和重復(fù)冗余信息的情況下，以邏輯、清晰和簡潔的方式書寫。因此，培訓(xùn)是寫出有效調(diào)查報(bào)告的重要內(nèi)容。有導(dǎo)師協(xié)助調(diào)查人員可能是提高技能的一個(gè)重要因素。

6.忽視成因及相關(guān)因素

       除了根本原因之外，事件發(fā)生的成因是必要的，或者是增加事件的影響的因素。成因也需要根本原因的確定和糾正預(yù)防措施。解決這些問題限制了今后再次發(fā)生類似事件的可能性或影響。調(diào)查往往只關(guān)注根本原因，而忘了處理成因。使用5-Whys工具是區(qū)分成因和根本原因的有用機(jī)制。

7.執(zhí)行不足的糾正預(yù)防措施

       太多的調(diào)查調(diào)查出了適當(dāng)?shù)母驹颍珡膩頉]有將這一原因與CAPA聯(lián)系起來。大多數(shù)根本原因和促成因素應(yīng)與一個(gè)或多個(gè)CAPA相關(guān)聯(lián)；如果沒有，則應(yīng)提供明確的理由。調(diào)查的主要目的之一是防止事件再次發(fā)生，只有當(dāng)調(diào)查確定了根本原因并將其與適當(dāng)?shù)?、有效的CAPA聯(lián)系起來時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)這種情況。另一個(gè)考慮因素是在將實(shí)施“CAPA”時(shí)是否需要臨時(shí)控制，應(yīng)利用風(fēng)險(xiǎn)評估來確定。

8.不進(jìn)行訪問

       太多的調(diào)查沒有從員工那里獲得與事件相關(guān)的見解和信息，要么是因?yàn)檎{(diào)查從未進(jìn)行，要么是在事件發(fā)生后太久才進(jìn)行。

      記憶很快就會(huì)消失，所以調(diào)查應(yīng)該在事件發(fā)生后盡快進(jìn)行。一些組織在事件發(fā)生后立即“蜂擁而至”，由一個(gè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行訪問。這就是所謂的“凍結(jié)現(xiàn)場”。事件發(fā)生后迅速收集高質(zhì)量的信息將節(jié)省你今后的時(shí)間和精力，并提高調(diào)查的質(zhì)量。

       在適當(dāng)?shù)那闆r下，用事先準(zhǔn)備好的訪問問題與關(guān)鍵人員交談，會(huì)使調(diào)查更有用、更有洞察力，調(diào)查也更有效率。訪問的基本細(xì)節(jié)應(yīng)在調(diào)查中加以總結(jié)。

結(jié)論：

       雖然完美的偏差調(diào)查是一項(xiàng)艱巨的工作，但如果沒有做好偏差調(diào)差，生產(chǎn)過程中產(chǎn)生不準(zhǔn)確的根本原因和錯(cuò)誤的會(huì)更多，以及重復(fù)的偏差，并增加監(jiān)管和經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。偏差調(diào)查投入的回報(bào)來自改善運(yùn)營績效，降低成本，提高質(zhì)量和改善GMP合規(guī)性。 熙邁（上海）科技服務(wù)有限公司是一家專注從事第三方檢測驗(yàn)證的服務(wù)公司，主要服務(wù)對象是以新藥研發(fā)，生物技術(shù)，醫(yī)療等行業(yè)為主的企事業(yè)單位客戶，服務(wù)內(nèi)容主要是提供涉及溫濕度類和潔凈度類儀器，房間的檢測驗(yàn)證。